Σε προηγούμενο άρθρο μας παρουσιάσαμε τις αιτίες, συμπτώματα και τρόπους διάγνωσης ασθενών με κολπική μαρμαρυγή. Σε αυτό το άρθρο θα αναλύσουμε τους τρόπους αντιμετώπισης της κολπικής μαρμαρυγής με σύγχρονα μέσα.
Διαβάστε το πρώτο μέρος του άρθρου εδώ >
Διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού – γιατί;
Η διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού ( του φυσιολογικού ρυθμού της καρδιάς ) αποτελεί πια την πρώτη θεραπευτική προσέγγιση για το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών. Τελευταία δεδομένα σε τυχαιοποιημένες μελέτες δείχνουν πως ο φλεβοκομβικός ρυθμός εκτός την συμπτωματική ανακούφιση των ασθενών προσφέρει και μακροπρόθεσμα οφέλη καθώς μειώνει την καρδιαγγειακή θνητότητα, τα εγκεφαλικά επεισόδια, τα εμφράγματα του μυοκαρδίου καθώς και τις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια. Αυτά τα οφέλη φαίνεται να παραμένουν και σε ηλικιωμένους ασθενείς με σημαντικές συννοσηρότητες, ενώ πρόσφατα δεδομένα δείχνουν σημαντικό όφελος ακόμα και σε ασθενείς με τελικού σταδίου καρδιακή ανεπάρκεια.
Επί σειρά ετών η διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή αντιμετωπίζονταν με φάρμακα τα οποία αφενός μεν δεν είναι αποτελεσματικά πάντα και αφετέρου έχουν σοβαρές επιπλοκές με παράδειγμα την αμιωδαρόνη. Εδώ και τρείς δεκαετίες η κατάλυση μέσω καθετήρα αποτελεί την οριστική θεραπεία σε σειρά από αυτές τις αρρυθμίες χωρίς την ανάγκη για λήψη φαρμάκων.
Η κατάλυση ξεκίνησε αρχικά από θεραπεία ρυθμικών υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών και σήμερα επιχειρείται σε όλους τους τύπους υπερκοιλιακών και κοιλιακών αρρυθμιών.
Έχουμε πια τη δυνατότητα να διαθέτουμε εξελιγμένα και σύγχρονα συστήματα τρισδιάστατης ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης όπου, εκτός από την γεωμετρική ανακατασκευή της κοιλότητας που ερευνάμε, παίρνουμε πληροφορίες για τα δυναμικά του κόλπου ως ένδειξη φυσιολογικού ή παθολογικού μυοκαρδίου (περιοχές ουλής – ίνωσης) καθώς και την φορά εκπόλωσης του ερεθίσματος τόσο στο φυσιολογικό ρυθμό όσο και κατά την διάρκεια της αρρυθμίας.
Εικόνα 1: Γεωμετρική ανακατασκευή του αριστερού κόλπου της καρδιάς με σύστημα τρισδιάστατης ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης. Οι μωβ περιοχές αντιπροσωπεύουν κολπικό μυοκάρδιο με φυσιολογικό δυναμικό (αριστερός κόλπος χωρίς την ύπαρξη ουλής).
Γιατί ενδείκνυται η κατάλυση (ablation) ειδικά για την κολπική μαρμαρυγή;
Η κολπική μαρμαρυγή πρωτοεμφανίζεται σαν αρρυθμία φαινομενικά αθώα, και εξελίσσεται ως νόσος με σημαντικές επιπτώσεις. Παρά τη λήψη της σωστής αντιπηκτικής αγωγής σύμφωνα με τις τρέχουσες οδηγίες, η εξέλιξη της νόσου σε εμμένουσα και χρόνια μορφή συνοδεύεται από αυξημένη συχνότητα εγκεφαλικών επεισοδίων, εμφραγμάτων μυοκαρδίου, νοσηλειών για την αρρυθμία καθώς και αυξημένη καρδιαγγειακή θνητότητα.
Για τον λόγο αυτό η σημερινή θέση είναι προσπάθεια να διατηρηθεί ο φυσιολογικός ρυθμός αμέσως με την διάγνωση. Η συνήθης πρακτική είναι η φαρμακολογική θεραπεία η οποία όμως εκτός του ότι έχει σημαντικά λιγότερα ποσοστά διατήρησης φυσιολογικού ρυθμού έχει και πολλαπλές παρενέργειες σε μακροχρόνια χορήγηση σε σχέση με την κατάλυση. Πρόσφατες μελέτες συνέκριναν το ποσοστό εξέλιξης σε εμμένουσα και χρόνια μορφή της κολπικής μαρμαρυγής και βρέθηκε ότι η κατάλυση με πολλαπλούς μηχανισμούς υπερισχύει σημαντικά στη διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού. Χαρακτηριστικά σε μια μελέτη με μέση ηλικία ασθενών τα 59 έτη και μικρό κίνδυνο για θρομβοεμβολικά επεισόδια, που συγκρίθηκαν οι 2 παραπάνω μέθοδοι αποδείχθηκε πως τετραπλάσιος αριθμός ασθενών εξελίχθησαν σε εμμένουσες μορφές κολπικής μαρμαρυγής στην ομάδα του φαρμάκου συγκριτικά με την κατάλυση. Επιπρόσθετα παρατηρήθηκε αυξημένος αριθμός επιπλοκών όπως 3 αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια έναντι μηδενός στην ομάδα κατάλυσης, 2 περιπτώσεις εμφράγματος του μυοκαρδίου, καθώς και 3 νοσηλείες. Αυτό σημαίνει ότι εκτός των παρενεργειών που σχετίζονται άμεσα με τα αντιαρρυθμικά, θα πρέπει να υπολογιστούν και τα σοβαρά συνεπακόλουθα από την εξέλιξη της νόσου όπως τα ανωτέρω, όπου σε βάθος χρόνου και με μεγαλύτερο αριθμό ασθενών πιθανόν να αποδειχθεί ότι η κατάλυση παρατείνει και την επιβίωση.
Η πιθανότητα υποτροπής είναι λόγος για αποτροπή της επέμβασης;
Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και κολπική μαρμαρυγή με σοβαρή ή μέτρια δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας που υποβλήθηκαν σε κατάλυση έναντι του φαρμάκου, η κολπική μαρμαρυγή με μόνο με τη μείωση του αρρυθμιολογικού φορτίου παράτεινε την επιβίωση (ανεξαρτήτως της υποτροπής). Επομένως, η κολπική μαρμαρυγή που ενδεχομένως υποτροπιάσει δε θα πρέπει να θεωρείται σε βάθος χρόνου ως αποτυχία της παρέμβασης που αρκετά συχνά χρησιμοποιείται σαν κριτήριο για αποτροπή της διενέργειας. Κλασικό παράδειγμα χρόνιας νόσου είναι η στεφανιαία νόσος, όπου ασθενείς που έκαναν αγγειοπλαστική αρχικά σε ένα αγγείο στην πορεία μπορεί να χρειαστεί και δεύτερη και τρίτη επέμβαση ή ακόμα και αορτοστεφανιαία παράκαμψη.
Ως εκ τούτου τα βιβλιογραφικά δεδομένα της τελευταίας διετίας συνηγορούν υπέρ της κατάλυσης της κολπικής μαρμαρυγής ως πρώτης μορφής θεραπεία σε ασθενείς που κρίνεται επιβεβλημένη κάποια μορφή θεραπείας, δεδομένο ότι με την υπάρχουσα τεχνολογία και αποκτηθείσα εμπειρία είναι ασφαλής μέθοδος με ελάχιστες σημαντικές επιπλοκές.
Ποιες είναι οι τελευταίες τεχνολογικές εξελίξεις στην αντιμετώπιση των αρρυθμιών και της κολπικής μαρμαρυγής;
Η κατάλυση με υψίσυχνο εναλλασσόμενο ρεύμα χρησιμοποιείται εδώ και 25 χρόνια στην αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής με την κρυοκατάλυση σαν δεύτερη μορφή θερμικής κατάλυσης τα τελευταία 15 χρόνια.
Εικόνα 2: Κυκλοτερής απομόνωση πνευμονικών φλεβών και τροποποίηση υποστρώματος (κατάλυση με υψίσυχνο εναλλασσόμενο ρεύμα). Οι κόκκινες περιοχές αντιπροσωπεύουν νεκρό κολπικό μυοκάρδιο (περιοχές ουλής).
Σε πρόσφατη μελέτη η σύγκριση των δύο τεχνικών δεν απέδειξε ουσιαστικά διαφορές στην αποτελεσματικότητα και στις επιπλοκές. Στην μελέτη αυτή όμως οι νεότερες εξελίξεις στην θερμοκατάλυση όπως η ενσωμάτωση ειδικών αλγορίθμων για τον χρόνο διάρκειας της βλάβης ώστε να είναι αφενός μεν αποτελεσματική και αφετέρου ασφαλής καθώς και η ύπαρξη νέων καθετήρων που δίδουν την δυνατότητα χορήγησης πολύ υψηλής ενέργειας δεν ήταν διαθέσιμα την εποχή της μελέτης.
Τα τελευταία έτη εισήχθη η νέα μορφή μη θερμικής ενέργειας, η παλμική ενέργεια. Η μορφή αυτή της ενέργειας έχει το πλεονέκτημα ότι η δράση της περιορίζεται στον υποκείμενο ιστό χωρίς μόνιμη βλάβη ιστών παρακειμένων οργάνων με αποτέλεσμα να είναι ασφαλής χωρίς τον φόβο της σπάνιας επιπλοκής του κολπο-οισοφαγικού συριγγίου ή της σημαντικής στένωσης των πνευμονικών φλεβών. Σε πρόσφατη μελέτη η σύγκριση παλμικής με θερμική κατάλυση έδωσε συγκρίσιμα αποτελέσματα επιτυχίας χωρίς την ύπαρξη σημαντικών επιπλοκών. Όμως, η τρέχουσα εμπορικά διαθέσιμη τεχνολογία παλμικής κατάλυσης δεν υποστηρίζεται από σύστημα ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης και ως εκ τούτου περιορίζεται μόνο στην απομόνωση των πνευμονικών φλεβών όπως ακριβώς γίνεται και με την κρυοκατάλυση.
Στο εγγύς μέλλον θα είναι διαθέσιμη η τεχνολογία που θα συνδυάζεται με σύστημα ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης και την δυνατότητα επιλογής παλμικής ή θερμοκατάλυσης ανάλογα με την περιοχή ώστε με την ίδια τεχνολογία να αντιμετωπιστούν όλες οι κλινικές μορφές κολπικής μαρμαρυγής.
Εικόνα 3: Ηλεκτρική απομόνωση των πνευμονικών φλεβών με τη χρήση ενέργειας υψηλής ισχύος βραχείας διάρκειας (υβριδική προσέγγιση με χορήγηση 50/90W).
