Τι είναι οι έκτακτες συστολές?
Ως έκτακτη συστολή ορίζεται κάθε συστολή που εμφανίζεται πρώιμα (έκτακτα) από τον φυσιολογικό φλεβοκομβικό καρδιακό ρυθμό. Όταν αυτές οι έκτακτες συστολές ξεκινούν από το κάτω τμήμα της καρδιάς (τις κοιλίες) ονομάζονται κοιλιακές, ενώ όταν παράγονται από το πάνω μέρος της καρδιάς (τους κόλπους) ονομάζονται υπερκοιλιακές.
Οι κοιλιακές συστολές μπορεί να είναι μίας ή και διαφορετικής μορφολογίας, μονήρεις ή και σε ζεύγη, ενώ όταν παρουσιάζονται τρεις διαδοχικές στη σειρά με συχνότητα ≥ 100σφ/λ για λιγότερο από 30 δευτερόλεπτα τότε το επεισόδιο ονομάζεται μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία. Η συχνότητα στο γενικό πληθυσμό ποικίλει και ανάλογα την ηλιακά μπορεί να φτάνει και το 70% σε ηλικίες > 65 ετών.
Ποιες είναι οι κατηγορίες και οι κυριότερες αιτίες?
Οι έκτακτες κοιλιακές συστολές χωρίζονται σε δύο κατηγορίες ανάλογα με την ύπαρξη ή όχι οργανικής δομικής καρδιοπάθειας, αν δηλαδή πάσχει η καρδιά από κάποια συγκεκριμένη νόσο, καθώς αλλάζει τόσο η διαστρωμάτωση της επικινδυνότητας όσο και η θεραπευτική αντιμετώπιση. Οι μυοκαρδιοπάθειες αποτελούν συχνό αίτιο εμφάνισης εκτάκτων κοιλιακών συστολών ( ισχαιμική, διατατική, αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια), η μυοκαρδίτιδα (φλεγμονή του μυοκαρδίου), οι συγγενείς καρδιοπάθειες, τα επίκτητα γενετικά σύνδρομα ( σύνδρομο μακρού QT κτλ), οι βαλβιδοπάθειες ( πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας) και οι διαταραχές του ύπνου ( σύνδρομο υπνικής άπνοιας). Επίσης σε μερικούς ασθενείς καταστάσεις που επηρεάζουν το αυτόνομο νευρικό σύστημα μπορεί να αυξήσουν τη συχνότητα των εκτάκτων όπως η κατανάλωση καφέ, αλκοόλ, το άγχος, το κάπνισμα, φάρμακα, διαταραχές της θυρεοειδικής λειτουργίας, ηλεκτρολυτικές διαταραχές ή και μη ειδικές καταστάσεις (βαριά γεύματα).
Σε περιπτώσεις που δεν υπάρχει υποκείμενη δομική καρδιακή νόσος ή άλλη αιτία τότε χαρακτηρίζονται ως ιδιοπαθείς.
Ποια είναι τα συμπτώματα και πότε πρέπει να ανησυχούμε?
Οι περισσότεροι ασθενείς αναφέρουν αίσθημα παλμών, φτερουγίσματα, παύσεις του καρδιακού ρυθμού, ζάλη, αίσθημα δύσπνοιας. Μπορεί όμως να είναι και εντελώς ασυμπτωματικές και να ανιχνευθούν σε τυχαία ιατρική εξέταση. Επίσης σε πολλούς ασθενείς οι έκτακτες εμφανίζουν μία περιοδικότητα δηλαδή υπάρχουν πολύ κακές μέρες που εναλλάσσονται με καλές μέρες όπου ο αριθμός τους μειώνεται χωρίς να γνωρίζουμε τον ακριβή μηχανισμό.
Όταν οι έκτακτες συμβαίνουν σε ασθενή με υποκείμενη καρδιοπάθεια υπάρχει αυξημένος κίνδυνος και πρέπει να ακολουθούνται συγκεκριμένα διαγνωστικά και θεραπευτικά πρωτόκολλα.
Όταν συμβαίνουν σε ασθενείς χωρίς δομική καρδιακή νόσο συνήθως είναι αθώες και δεν χρειάζονται ούτε φαρμακευτική αγωγή. Η ιατρική προσέγγιση όμως αλλάζει όταν αυξηθούν σημαντικά στον αριθμό, αρχίζουν να επηρεάζουν την καρδιακή λειτουργία ή ο ασθενής εμφανίζει συμπτώματα (δύσπνοια, εύκολη κόπωση, συγκοπή).
Ποιες είναι οι εξετάσεις που πρέπει να γίνουν?
Σε κάθε ασθενή με συχνές έκτακτες κοιλιακές συστολές θα πρέπει να γίνει κλινικός και παρακλινικός έλεγχος για να αποκλειστεί η ύπαρξη καρδιακής νόσου. Ο έλεγχος περιλαμβάνει τη λήψη ατομικού και οικογενειακού ιστορικού (ιστορικό αιφνίδιου θανάτου, μυοκαρδιοπάθειας, γενετικών συνδρόμων), κλινική εξέταση, ηλεκτροκαρδιογράφημα και τρίπλεξ καρδιάς. Το holter ρυθμού είναι απαραίτητο για τον προσδιορισμό του συνολικού αριθμού των εκτάκτων, ενώ αναλόγως των ευρημάτων μπορεί να χρειαστεί να πραγματοποιηθεί και μαγνητική τομογραφία καρδιάς. Περαιτέρω διαγνωστικός και απεικονιστικός έλεγχος ενδείκνυται με βάση τα αποτελέσματα των παραπάνω εξετάσεων και του ιστορικού του εξεταζόμενου (δοκιμασία κόπωσης, στεφανιογραφία κτλ).
Ποια είναι η θεραπευτική αντιμετώπιση;
Η αντιμετώπιση των εκτάκτων σε ασθενείς με υποκείμενη δομική καρδιακή νόσο ακολουθεί συγκεκριμένα θεραπευτικά μονοπάτια όπως αναφέραμε λόγω της υψηλού κινδύνου για αιφνίδιο καρδιακό θάνατο.
Στους περισσότερους ασθενείς οι έκτακτες κοιλιακές συστολές χαρακτηρίζονται ως ιδιοπαθείς και ακολουθούν καλοήθη πορεία. Πολλές φορές η διαβεβαίωση του εξεταζόμενου για την απουσία κινδύνου και η κατανόηση της πάθησής του οδηγεί και σε ύφεση των συμπτωμάτων. Η θεραπευτική παρέμβαση ενδείκνυται σε περίπτωση που α)έχουν αυξημένο ποσοστό εκτάκτων κοιλιακών συστολών/24h, β)οι έκτακτες έχουν αρχίσει να επηρεάζουν τις διαστάσεις ή/και τη λειτουργικότητα της καρδιάς, μία κατάσταση που ονομάζεται ταχυμυοκαρδιοπάθεια και γ) οι ασθενείς εμφανίζουν έντονη συμπτωματολογία.
Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με χαμηλό αριθμό εκτάκτων δεν συστήνεται ή έναρξη θεραπείας αλλά τακτική καρδιολογική παρακολούθηση και συστάσεις για αλλαγή του τρόπου ζωής (περιορισμό στην κατανάλωση καφέ, αλκοόλ, καπνίσματος, άγχους).
Σε συμπτωματικούς ασθενείς ή σε ασθενείς με μεγάλο αρρυθμιολογικό φορτίο (> 10% ή ακόμα περισσότερο > 20%/24h) τότε συστήνεται η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής ή/και η επέμβαση κατάλυσης (ablation).
Η φαρμακευτική θεραπεία περιλαμβάνει τη χορήγηση αντιαρρυθμικών όπως β αναστολέων, αναστολέων διαύλων ασβεστίου, φλεκαϊνίδη, σοταλόλη και αμιωδαρόνη. Δυστυχώς η ανταπόκριση είναι συνήθως φτωχή με ποσοστό ύφεσης σε διάφορες μελέτες 10-49%, ενώ μπορεί να προκαλέσουν βραδυκαρδία ή και σοβαρότερες παρενέργειες (κυρίως η αμιωδαρόνη).
Στους περισσότερους ασθενείς η κατάλυση (ablation) αποτελεί την ενδεδειγμένη θεραπεία καθώς συνδυάζεται με ποσοστά επιτυχίας έως και 90% ενώ τα ποσοστά επιπλοκών με τη χρήση των νέων τεχνικών έχουν ελαχιστοποιηθεί (αναλόγως την επέμβαση <1%)
Πως γίνεται η κατάλυση (ablation):
Η επέμβαση γίνεται στο ηλεκτροφυσιολογικό εργαστήριο υπό τοπική αναισθησία και ήπια καταστολή (μέθη). Γίνεται παρακέντηση των μηριαίων αγγείων και καθετήρες προωθούνται στην καρδιά. Τα ειδικά συστήματα ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης μας επιτρέπουν να δημιουργούμε τρισδιάστατα μοντέλα με ακρίβεια 1mm. Μόλις εντοπιστεί το κέντρο που προκαλεί την αρρυθμία ακολουθεί ο καυτηριασμός. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης χρησιμοποιούμε πάντα ενδοκαρδιακό υπέρηχο για καθοδήγηση και ελαχιστοποίηση των επιπλοκών. Ο ασθενής συνήθως νοσηλεύεται για 1 βράδυ και το επόμενο πρωί παίρνει εξιτήριο. Σε περίπου 1 εβδομάδα επιστρέφει στην εργασία του, ενώ τα αντιαρρυθμικά φάρμακα διακόπτονται πλήρως.
Εικόνα: Κατάλυση εκτάκτων κοιλιακών συστολών από τις αορτικές πτυχές με σύστημα τρισδιάστατης ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης.

Βιβλιογραφία:
Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997-4126. doi:10.1093/eurheartj/ehac262